新抗凝血剂





新抗凝血剂(雪兰莪‧八打灵再也讯)近几年来,新型抗凝血药物的研发非常热门,类似药物包括达比加群酯(Dabigatran)与利伐沙班(Rivaroxaban)都已陆续上市大马,为房颤及全身性栓塞患者捎来佳音。日前,国内引进了第三种同级药物阿派沙班(Apixaban,药名Eliquis),让受限于华法林(Warfarin)治疗的病患重拾生活品质。本地心脏内科高级顾问及电流生理学家拿督拉萨里(Razali)医生指出,心房颤动(简称房颤,Atrial Fibrillation,AF)是最常见的心律不整或心跳异常类型。血块流致脑血管引中风“这是指心脏上半部的两个腔室(心房)无法良好收缩,以致血液难以从上腔流入下腔(心室),这些积留在心房的血液会慢慢形成血栓,一不小心滑入心室,这些血块便会随着血液输送到各个器官,如果是跑到脑血管,就会引起缺血性中风。这也是为何房颤者比较容易中风。”房颤可分为瓣膜性和非瓣膜性,前者是指因心瓣病变如二尖瓣脱垂而引发的房颤,后者则是指没有瓣膜病的房颤,房颤的发生可能与其他器质性病变有关,也可能属于孤立性存在的。普遍上,非瓣膜性房颤是指没有风湿性心脏病、人工瓣膜置换或瓣膜修补的患者发生的房颤。他说,房颤与年龄老化有关,好发于75岁以上兼患有慢性病的人士,尤以高血压年老者最常见,但是几年前他开始发现这个疾病趋向年轻化,愈来愈多四五十岁、没有任何疾病的人士被房颤盯上。1/3患者无明显症状“房颤症状可从零至多样化表现,例如心跳加速、胸部不适、呼吸急促及疲惫。如果民众发现自己体力大不如从前,加上心跳异常,最好能儘快挂诊,如果诊所有心电图(ECG)设备,那会更好,因为这有利于病情诊断。”他解释,及早求医有助于病情诊断及治疗,这是因为很多人不知道自己患上房颤,直至中风后才揪出房颤兇手,那时伤害已经造成。美国杜克大学临床试验中心心脏科副教授惹纳多(Renato Lopes)博士披露,美国估计有580万人受房颤困扰,欧洲则有600万人。中风机率高出5倍他说,房颤患者面对的中风风险比常人高出5倍,其中美国有15%的中风案例是由房颤所引发。大多时候房颤没有症状(1/3患者症状不明显),临床上也难以侦查出来,因此由房颤所造成的中风病发率很有可能被低估。“房颤性中风比单纯性中风更具杀伤力,因为它的发病后果更严重,导致残疾甚至死亡;24%房颤性患者在发病30天死亡,50%在1年内被夺命。”年轻型房颤多属阵发性惹纳多副教授不讳言,当一个人被评估具有房颤风险时,他就得开始服用抗凝血剂,而这一开始就是一辈子的事,虽然有时房颤会“消失”,但也有可能复发,所以不能随意停药。询及如果年轻如30岁就得房颤,那可不是要吃药吃到老?他解释,年轻型的房颤大多属阵发性,由不可逆转的因子引起,“譬如说,年轻人通宵达旦喝酒玩乐,突然不适,送院检查后证实为房颤。奇怪的是,在没用药的情况下,这股不适在48小时后消退,其实这就是阵发性房颤的表现。针对这类病患,医生不会给药,只会提醒病患不可再碰触诱发因子。”研究表明,人身体内的迷走神经和交感神经对一些阵法性房颤的发生起着至关重要的作用。人在大量饮酒过后,血液里的乙醇含量大量增加,这种状态会刺激到迷走神经和交感神经。而当神经兴奋性增强时,心房肌收缩性增强,继而导致阵发性心房颤动发生。调整心律不规减少中风机率房颤治疗主要着重在调整心律不规及减少中风风险,前者为心速及心律的控制,可以药物、手术、电击整流、除颤器、起搏器等,使心跳重新有节律地跳动。如果房颤患者为年长者,伴有阻塞性心衰竭、糖尿病或高血压,过去曾有中风史,那一定得接受抗血栓治疗,因为他们都是中风高风险群组。抗血栓治疗可分为抗血小板剂(如阿斯匹灵)及抗凝血剂,其中抗凝血剂比较适合具有中度至重度风险的房颤病患。维生素K拮抗剂如华法林,是抗凝治疗中的佼佼者,逾半个世纪以来都被用作长期的房颤性中风预防方案。惹纳多副教授指出,如果华法林应用正确,它有助于预防64%缺血性中风的发生。华法林用药禁忌多“不过,如果华法林剂量过高,这会使血液过稀,以致病患有出血性中风之虞,剂量太低则难以预防血栓。此外,华法林的药效会受到饮食或其他药物的影响,例如病患不能食用含有维生素K类的绿色食物。”拉萨里医生提及,病患一经服用华法林,就得经常到国际标準化比值(INR)诊所复诊,以让医生监管病情,并根据INR调整剂量。“当INR小于2时,缺血性中风明显增加;多数情况下应该维持目标INR于2至3;INR大于3时,出血事件增加,这也是为何病患得勤跑INR诊所,但是频繁往返诊所会造成病患无法良好遵守医嘱。”阿派沙抑制凝血因子準确对抗血栓惹纳多副教授指出,医学界目前共研发出4种新型口服抗凝血剂(NOAC),分别是达比加群酯、利伐沙班、阿派沙班及依度沙班(Edoxaban),前三者已获得美国食品及药物管理局(FDA)核准上市。他说,在这三者当中,达比加群酯为直接凝血酉每抑制剂,利伐沙班及阿派沙班则是Xa因子抑制剂。Xa因子是一种凝血因子,若选择性受到抑制,能阻止凝血酶爆发。它不像华法林般以降低维生素K的作用来产生抗凝血的效果(肝脏利用维生素K製造凝血因子),因此能準确地对抗血栓,并带来更少的相互作用。“与华法林相比,这三种药物在治疗房颤方面毫不逊色,且更具安全性。不过,达比加群酯及阿派沙班在亚洲病患似乎能发挥更大的效益,这一点很重要,因为亚洲病患具有较高的出血及罹患缺血性中风的风险。”他补充,为了评估阿派沙班的有效性,药厂启动了两个分别名为Aristotle及Averroes的第三阶段临床试验,录取了2万4000名非瓣膜性房颤(NVAF)病患,这也是目前同类试验的最高受试人数,同时也是唯一一个以新型口服抗凝血剂硬撼阿斯匹灵的房颤临床试验。甫登陆大马的阿派沙班受核准予房颤性中风、全身性栓塞及血栓栓塞(VTE)的预防性治疗。/良医‧报导:唐秀丽‧2012.02.20

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